Chuyển đổi từ hồ sơ bệnh án giấy sang hồ sơ bệnh án điện tử (EMR) là một bước quan trọng trong quá trình chuyển đổi số y tế, góp phần chuẩn hóa quy trình chuyên môn, nâng cao hiệu quả quản lý thông tin và từng bước xây dựng môi trường khám bệnh, chữa bệnh hiện đại, thuận tiện và an toàn.
Bệnh án điện tử – một bước tiến trong chuyển đổi số y tế
Trong hoạt động khám bệnh, chữa bệnh, hồ sơ bệnh án là nguồn thông tin quan trọng, phản ánh quá trình tiếp nhận, thăm khám, chẩn đoán, điều trị, chăm sóc và theo dõi người bệnh.
Với hồ sơ bệnh án điện tử, các thông tin này được lập, cập nhật, hiển thị, ký, lưu trữ, quản lý và khai thác trên môi trường điện tử. Theo Bộ Y tế, Thông tư số 13/2025/TT-BYT ngày 06/6/2025 đã hướng dẫn cụ thể việc triển khai hồ sơ bệnh án điện tử; hồ sơ bệnh án điện tử được quản lý, sử dụng và khai thác bằng phương tiện điện tử theo quy định.
Việc triển khai EMR không đơn thuần là thay thế một tập hồ sơ giấy bằng một phần mềm. Đây là quá trình thay đổi phương thức quản lý thông tin và tổ chức quy trình làm việc, đòi hỏi sự phối hợp của nhiều bộ phận trong bệnh viện, từ bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên cận lâm sàng, dược, bộ phận hành chính đến đội ngũ công nghệ thông tin.
Hướng tới quy trình khám chữa bệnh khoa học, đồng bộ
Khi được triển khai đồng bộ, bệnh án điện tử giúp thông tin của người bệnh được cập nhật xuyên suốt trong quá trình khám và điều trị, hạn chế tình trạng thông tin bị phân tán giữa nhiều loại hồ sơ, giấy tờ.
Các kết quả khám, chỉ định, kết quả cận lâm sàng, quá trình điều trị, chăm sóc và những thông tin liên quan có thể được quản lý tập trung trên hệ thống theo phân quyền sử dụng.
Đối với nhân viên y tế, việc tiếp cận thông tin đầy đủ, kịp thời giúp hỗ trợ quá trình theo dõi và xử lý hồ sơ, đồng thời góp phần giảm bớt các thao tác thủ công, hạn chế việc ghi chép trùng lặp và nâng cao tính thống nhất của dữ liệu.
Đối với công tác quản lý, dữ liệu điện tử tạo điều kiện thuận lợi hơn cho việc tổng hợp, thống kê, kiểm tra và khai thác thông tin phục vụ công tác chuyên môn, quản lý và điều hành.
Bộ Y tế cũng xác định việc triển khai hồ sơ bệnh án điện tử là một nội dung trọng tâm của chuyển đổi số trong khám bệnh, chữa bệnh, hướng tới nâng cao chất lượng phục vụ người dân và tăng cường hiệu quả quản lý tại các cơ sở y tế.
Từng bước triển khai tại Bệnh viện Chỉnh hình và Phục hồi chức năng Tam Điệp
Tại Bệnh viện Chỉnh hình và Phục hồi chức năng Tam Điệp, triển khai bệnh án điện tử được xác định là một trong những nội dung quan trọng trong quá trình đẩy mạnh chuyển đổi số.
Bệnh viện từng bước rà soát, hoàn thiện các điều kiện cần thiết về hạ tầng công nghệ thông tin, phần mềm, quy trình nghiệp vụ, dữ liệu, tài khoản người sử dụng và chữ ký điện tử/chữ ký số, đồng thời phối hợp giữa các khoa, phòng để bảo đảm thông tin được cập nhật đầy đủ và thống nhất.
Trong quy trình xử lý hồ sơ trên môi trường điện tử, các bước được tổ chức theo hướng liên thông giữa các vị trí chuyên môn: từ bác sĩ thực hiện khám và chỉ định, điều dưỡng cập nhật thông tin chăm sóc, bộ phận thực hiện và trả kết quả, đến việc kiểm tra, ký điện tử, kiểm soát chất lượng, hoàn tất hồ sơ và lưu trữ dữ liệu.
Quá trình này đòi hỏi mỗi khoa, phòng và mỗi viên chức, người lao động đều phải chủ động thích ứng với phương thức làm việc mới. Việc sử dụng hệ thống không chỉ là thao tác kỹ thuật mà còn gắn với trách nhiệm bảo đảm tính chính xác, đầy đủ, kịp thời của thông tin được nhập và xử lý trên hệ thống.
An toàn thông tin – yêu cầu xuyên suốt
Một trong những yêu cầu quan trọng nhất khi triển khai bệnh án điện tử là bảo đảm an toàn, bảo mật thông tin người bệnh.
Dữ liệu bệnh án chứa nhiều thông tin quan trọng liên quan đến người bệnh và quá trình khám chữa bệnh. Vì vậy, việc quản lý tài khoản, phân quyền truy cập, sử dụng chữ ký điện tử/chữ ký số, sao lưu dữ liệu, kiểm soát thiết bị và bảo đảm an toàn hệ thống cần được thực hiện đồng bộ.
Mỗi cán bộ, viên chức và người lao động có trách nhiệm sử dụng tài khoản đúng quy định, không chia sẻ thông tin đăng nhập, không tự ý cung cấp dữ liệu bệnh án cho các bên không có thẩm quyền và chủ động thực hiện các yêu cầu về an toàn thông tin trong quá trình làm việc.
Triển khai bệnh án điện tử vì vậy phải được thực hiện theo nguyên tắc đúng quy định – đúng quy trình – đúng thẩm quyền – an toàn dữ liệu.
Không chỉ là nhiệm vụ của bộ phận công nghệ thông tin
Bệnh án điện tử liên quan trực tiếp đến hoạt động của nhiều khoa, phòng nên hiệu quả triển khai phụ thuộc vào sự phối hợp của toàn bệnh viện.
Đối với bác sĩ, cần thực hiện đầy đủ việc cập nhật thông tin chuyên môn, chỉ định, kết quả đánh giá và các nội dung liên quan trên hệ thống.
Đối với điều dưỡng, việc cập nhật phiếu chăm sóc, theo dõi người bệnh và các thông tin thuộc phạm vi nhiệm vụ cần được thực hiện đầy đủ, chính xác, kịp thời.
Đối với các bộ phận cận lâm sàng, dược và các khoa, phòng liên quan, dữ liệu phát sinh trong quá trình thực hiện nhiệm vụ cần được cập nhật và quản lý thống nhất trên hệ thống.
Đối với bộ phận công nghệ thông tin, nhiệm vụ trọng tâm là duy trì hạ tầng, hỗ trợ người sử dụng, phối hợp xử lý sự cố, bảo đảm an toàn hệ thống và hỗ trợ khai thác dữ liệu.
Sự phối hợp đồng bộ giữa các vị trí sẽ góp phần hình thành một quy trình khám chữa bệnh trên môi trường số thống nhất và hiệu quả.
Hướng tới môi trường khám chữa bệnh hiện đại, an toàn
Bệnh án điện tử là một trong những nền tảng quan trọng để hình thành hệ sinh thái y tế số. Khi dữ liệu được chuẩn hóa và quản lý tốt, đây cũng là cơ sở để từng bước phát triển các ứng dụng phân tích dữ liệu, hỗ trợ quản lý, nghiên cứu khoa học và các giải pháp công nghệ phù hợp trong hoạt động khám bệnh, chữa bệnh.
Việc triển khai EMR cũng phù hợp với định hướng đẩy mạnh khoa học, công nghệ, đổi mới sáng tạo và chuyển đổi số được xác định tại Nghị quyết số 57-NQ/TW ngày 22/12/2024 của Bộ Chính trị. Nghị quyết xác định phát triển khoa học, công nghệ, đổi mới sáng tạo và chuyển đổi số là một động lực quan trọng trong phát triển đất nước.
Đối với Bệnh viện Chỉnh hình và Phục hồi chức năng Tam Điệp, quá trình triển khai bệnh án điện tử là một quá trình từng bước, cần sự đầu tư về hạ tầng, hoàn thiện quy trình, đào tạo nhân lực và đặc biệt là thay đổi thói quen làm việc của đội ngũ viên chức, người lao động.
Mỗi thao tác cập nhật đúng, mỗi hồ sơ được hoàn thiện đầy đủ, mỗi cá nhân thực hiện đúng quy định về bảo mật dữ liệu đều góp phần tạo nên một hệ thống bệnh án điện tử chính xác, liên thông, an toàn và có giá trị phục vụ lâu dài.
Chuyển đổi số bắt đầu từ những thay đổi trong công việc hằng ngày
Bệnh án điện tử không chỉ là một sản phẩm công nghệ mà còn là sự thay đổi về phương thức làm việc và quản lý thông tin trong bệnh viện.
Với tinh thần chủ động học tập – phối hợp đồng bộ – tuân thủ quy trình – bảo đảm an toàn dữ liệu, Bệnh viện Chỉnh hình và Phục hồi chức năng Tam Điệp từng bước xây dựng môi trường khám bệnh, chữa bệnh hiện đại, ứng dụng công nghệ phù hợp và hướng tới phục vụ người bệnh ngày càng hiệu quả hơn.
Bệnh án điện tử – từng bước số hóa quy trình, chuẩn hóa dữ liệu, nâng cao chất lượng quản lý và hướng tới môi trường khám chữa bệnh hiện đại, an toàn.